SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
Pada hari ini, , tanggal Juni 2016, di Klaten , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : xxx
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;
Nama : yyy
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;
Nama : zzz
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
selanjutnya disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan
hal-hal sebagai berikut:
Bahwa, pada hari Selasa tanggal 10 Desember 2016, para
PIHAK PERTAMA telah mengalami luka-luka dan harus mendapat perawatan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) … , kota … ;Bahwa, luka-luka
yang dialami para PIHAK PERTAMA tersebut diduga diakibatkan oleh
tindakan penganiayaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA bersama dengan
beberapa oknum pelaku lain;Bahwa, atas tindakan penganiayaan tersebut,
PIHAK PERTAMA telah mengajukan laporan kepada pihak kepolisian atas
dugaan tindak pidana penganiayaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;Bahwa,
PIHAK KEDUA telah mengakui perbuatannya dan menyatakan penyesalan atas
perbuatan tersebut, menyampaikan permohonan maaf kepada PIHAK PERTAMA,
dan telah mengajukan permohonan penyelesaian damai dan kekeluargaan
secara lisan kepada PIHAK PERTAMA, serta berjanji tidak akan mengulangi
perbuatannya di kemudian hari;Bahwa, PIHAK KEDUA telah meminta PIHAK
PERTAMA untuk mencabut kembali laporan yang telah diajukan kepada pihak
kepolisian;
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas PARA PIHAK, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan:
Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan
permasalahan di atas secara damai dan kekeluargaan;Bahwa, PIHAK PERTAMA
menyatakan telah memaafkan dengan ikhlas tanpa syarat perbuatan PIHAK
KEDUA (tindakan penganiayaan) terhadap PIHAK PERTAMA;Bahwa, PIHAK
PERTAMA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan polisi
atas dugaan tindak pidana penganiayaan oleh PIHAK KEDUA terhadap PIHAK
PERTAMA, dan berjanji tidak melakukan tuntutan hukum apapun setelahnya
terkait tindakan penganiayaan tersebut, baik tuntutan pidana maupun
perdata terhadap PIHAK KEDUA;Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA atau pun
PIHAK KEDUA melakukan tindak pidana lain di kemudian hari baik terhadap
salah satu pihak di antaranya atau terhadap barang/orang lain, maka hal
itu menjadi suatu tindakan pidana lain yang bisa ditindaklanjuti sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian SURAT KESEPAKATAN BERSAMA ini dibuat dalam 2 (dua)
rangkap bermaterai cukup. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing
memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
SURAT KESEPAKATAN BERSAMA ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
xxx
zzz
yyy
zzz
yyy
SAKSI-SAKSI
SAKSI 1________________
SAKSI 2________________
SAKSI 2________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar